Inscriptions

 ATTENTION, PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE (consigne préfectorale en raison de la crise sanitaire). INSCRIPTION AVANT LE VENDREDI 11/06 (jeudi 10/06 si réservation repas).

BULLETIN INDIVIDUEL D’INSCRIPTION

Photocopie acceptée

Ecrire en lettres MAJUSCULES sauf pour l’adresse email écrite en minuscules très lisiblement

(clôture des inscriptions par courrier le jeudi 10 Juin 2021)


 

Je choisis :

 

Samedi 12 Juin

? La Marmotte blanche Gravel ou VTT 36 km           

 

Dimanche 13 Juin

? La Marmotte d’Olt 140 km                        

? La Marmottine 100 km                         

? Le Marmotton 80 km                  

? Le Marmouset 50 km                  

 

NOM : ………………….……………….…..……... Prénom : ………………...….………..……………

 

Mail :  …………………………………….…………….………@……………………..……………..

 

Adresse : ………………..…………………………………………….………………...…………………

 

Code Postal : …….....…… Ville : ……….……………….………….….…………. Pays : ……….…

 

Tél : …...../…..…/……/…..…/…..…/                       Né(e) le : ...../…../….…                     ? H     ? F

 

? FFC            ? UFOLEP    ? FSGT          ? FFCT          ? Autres         ? Non Licencié

Nom exact de votre club : …..……………………………………………………………………………

Date :                                     Signature :

Vaut pour acceptation du règlement de la 24ème Marmotte d’Olt

 

IMPORTANT

Pièces à joindre obligatoirement :

  1. Licenciés : photocopie de la licence 2021.
  2. Non licenciés : photocopie du certificat médical de non contre-indication à la pratique du cyclisme.
  3. Autorisation parentale pour les mineurs

 

TARIFS

 

Tous parcours pour les mineurs

gratuit

Marmotte Blanche 36 km le samedi 12/06 après-midi

10 €

Randonnées du dimanche 13/06

10 €

Randonnées du dimanche avec repas (à réserver avant le jeudi 10 juin)

20 €

 

Informations et inscriptions en ligne par carte bancaire sur site sécurisé :

https://www.helloasso.com/associations/le-velo-d-olt/evenements/la-marmotte-d-olt-24e-edition-2

 

Repas accompagnant(s) à réserver avant le jeudi 10 juin 2021 :

Nombre = …...…. X 10 € =  .….…. €

Règlement par chèque à l’ordre de LA MARMOTTE D'OLT

Le bulletin complété, la copie de la licence ou du certificat médical et le chèque sont à envoyer à :

OFFICE DE TOURISME – Le Cloître - 12130 ST GENIEZ D’OLT